Nom prénom ?*	ادخل اسمك
Pays et Ville ?*	اسم المدينة والبلد
Age et sexe ?*	اكتب العمر والجنس : رجل أو امرأة
Téléphone ?*	ادخل رقم هاتفك
Type de maladie ?*	اكتب نوع المرض
Durée de maladie ?*	ادخل مدة الإصابة بهاد المرض
Cause de maladie ?*	ما هو سبب المرض
Médicaments utilisée ? *	الأدوية المستعملة - نتيجتها
Y a t'il autres maladies ? :*	هناك أي أمراض أخرى تعاني منها ما هي
y a t'il des médicaments utilisées en permanence*	هل هناك أي أدوية تستعملها بصفة دائمة
Votre e-mail ?*	بريدك الاليكتروني
Symptôme de maladie ? Donnée plus de détails*   ادخل تفاصيل عن أعراض المرض و التحاليل الطبية إن أمكن   وكل المعلومات التي ستساعد على علاجك