Nom prénom ?*	الاسم
Pays et Ville ?*	المدينة والبلد
Age et sexe ?*	العمر والجنس : رجل أو امرأة
Téléphone ?*	رقم الهاتف للاتصال
Type de maladie ?*	نوع المرض
Durée de maladie ?*	مدة الإصابة بالمرض
Cause de maladie ?*	سبب المرض
Médicaments utilisée ? *	الأدوية المستعملة - نتيجتها
Y a t'il autres maladies ?*	هناك أي أمراض أخرى تعاني منها وما هي
y a t'il des médicaments utilisées en permanence*	هل هناك أي أدوية تستعملها بصفة دائمة
Votre e-mail ?*	بريدك الاليكتروني
Symptôme de maladie ? Donnée plus de détails*   ادخل تفاصيل عن أعراض المرض و التحاليل الطبية إن أمكن   وكل المعلومات التي ستساعد على علاجك